PMB IBRAHIMY
Home
Formulir
Formulir Pendaftaran Kampus Pondok
"Harap dilengkapi dan diisi dengan data sebenar-benarnya"
*)
Wajib diisi
Status Santri
*
Santri Lama
Calon Santri Baru
Masukan NIS
*
Cek Data
Nomor Induk Santri menggunakan titik (.), Contoh : 2012.01.0456
Masukan No Registrasi
*
Cek Data
Jalur Pendaftaran
Regular
Prestasi
KIP
Tahfidz
Sertakan/Upload gambar, ketika jalur pendaftaran melalui prestasi (piagam) dan KIP (kartu KIP)
Upload Kartu KIP / Surat Keterangan tidak mampu dari desa
Pilih File ...
Upload Foto Keluarga
Pilih File ...
Upload KTP (Jika ada)
Pilih File ...
Upload KK
Pilih File ...
Upload Surat Keterangan / Piagam
Pilih File ...
Upload Surat Keterangan Lembaga Tahfidz
Pilih File ...
Data Diri
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Anak Ke-
Dari
Saudara
Agama
*
Islam
Kewarganegaraan
*
WNI
WNA
NIK
*
No KK
*
NPWP
*
NISN
*
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Tlpn. Mahasiswa
Alamat
Asrama
*
--pilih asrama--
NQ (tidak dipakai)
NY. NUR SARI
ABBASIYAH MASJID
SUNAN MAULANA MALIK IBRAHIM
SUNAN AMPEL
SUNAN BONANG
AL KHUZAIMAH
NURUL MAKKIYAH
AL IFLAH
AL KHOIRIYAH
AL KHAIRIYAH
AZ - ZAINIYAH
AZ-ZAINIYAH
SUNAN GIRI
NY. MAIMUNAH
SUNAN DERAJAT
NY. ZUBAIDAH
SUNAN KALI JOGO
NY. SAIDAH
DARURRAHMAH
DARURAHMAH
SUNAN KUDUS
NY. ZAINIYYAH
SUNAN MURYA
IMARATUT TAKHSIS
NY. MUKARROMAH
SUNAN GUNUNG JATI I
SUNAN GUNUNG JATI II
LUARAN
LUARAN
TEPAS LIBASUTTAQWA
MA'HAD ALY
MA'HAD ALY
MA'HAD ALY AKBID
MA'HAD ALY ULA
MA'HAD ALY ULA
MADRASATUL QUR'AN
MA'HADUL QUR'AN
NURUL IHSAN
NURUL IHSAN
NURUL QONI'
NURUL QONI'
TAHFIDHUL QUR'AN
TEPAS MA'HAD ALY
I'DADIYAH
Kamar
--pilih kamar--
Provinsi
*
--pilih provinsi--
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota
*
--pilih kabupaten--
Kecamatan
--pilih kecamatan--
Kelurahan/Desa
--pilih desa--
Dusun
RT/RW
RT
RW
Kode Pos
Alamat (Jalan)
Riwayat Pendidikan
SLTA Sederajat
*
untuk lulusan pesantren
SMK Ibrahimy 1 Sukorejo
SMK Ibrahimy 2 Sukorejo
SMA Ibrahimy 1 Sukorejo
MA Salafiyah Syafi'iyah Sukorejo
Th. Lulus
SLTP Sederajat
Th. Lulus
SD
Th. Lulus
Data Orang Tua
Nama Ayah
*
NIK Ayah
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir Ayah
Pekerjaan Ayah
--pilih pekerjaan-
BELUM/TIDAK BEKERJA
NELAYAN
PETANI
PETERNAK
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN SWASTA
PEDAGANG KECIL
PEDAGANG BESAR
WIRASWASTA
WIRAUSAHA
BURUH
PENSIUNAN
SUDAH MENINGGAL
LAINNYA
Pendidikan Ayah
--pilih pendidikan-
PAUD
TK / sedarajat
Putus SD
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sedarajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Profesi
Sp-1
S2
S2 Terapan
Sp-2
S3
S3 Terapan
Tidak sekolah
Non Formal
Informal
(tidak diisi)
Lainnya
Penghasilan Ayah
--pilih penghasilan-
Kurang dari Rp. 500,000
Rp. 500,000 - Rp. 999.9999
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,000,000
Rp. 5,000,000 - Rp.20,000,000
Lebih dari Rp. 20,000,000
Keb Khusus Ayah
--pilih kebutuhan-
Nama ibu
*
Nama ibu
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir ibu
Pekerjaan ibu
--pilih pekerjaan-
BELUM/TIDAK BEKERJA
NELAYAN
PETANI
PETERNAK
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN SWASTA
PEDAGANG KECIL
PEDAGANG BESAR
WIRASWASTA
WIRAUSAHA
BURUH
PENSIUNAN
SUDAH MENINGGAL
LAINNYA
Pendidikan ibu
--pilih pendidikan-
PAUD
TK / sedarajat
Putus SD
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sedarajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Profesi
Sp-1
S2
S2 Terapan
Sp-2
S3
S3 Terapan
Tidak sekolah
Non Formal
Informal
(tidak diisi)
Lainnya
Penghasilan ibu
--pilih penghasilan-
Kurang dari Rp. 500,000
Rp. 500,000 - Rp. 999.9999
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,000,000
Rp. 5,000,000 - Rp.20,000,000
Lebih dari Rp. 20,000,000
Keb Khusus ibu
--pilih kebutuhan-
Nama wali
Tanggal Lahir wali
Pekerjaan wali
--pilih pekerjaan-
BELUM/TIDAK BEKERJA
NELAYAN
PETANI
PETERNAK
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN SWASTA
PEDAGANG KECIL
PEDAGANG BESAR
WIRASWASTA
WIRAUSAHA
BURUH
PENSIUNAN
SUDAH MENINGGAL
LAINNYA
Pendidikan wali
--pilih pendidikan-
PAUD
TK / sedarajat
Putus SD
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sedarajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Profesi
Sp-1
S2
S2 Terapan
Sp-2
S3
S3 Terapan
Tidak sekolah
Non Formal
Informal
(tidak diisi)
Lainnya
Penghasilan wali
--pilih penghasilan-
Kurang dari Rp. 500,000
Rp. 500,000 - Rp. 999.9999
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
Rp. 2,000,000 - Rp. 4,000,000
Rp. 5,000,000 - Rp.20,000,000
Lebih dari Rp. 20,000,000
Nomor Tlpn. Ayah/Ibu/Wali
Pilihan Study
Fakultas
--pilihan pertama--
DAKWAH
ILMU KESEHATAN
SAINS & TEKNOLOGI
SYARIAH & EKONOMI ISLAM
SOSIAL & HUMANIORA
TARBIYAH
PASCA SARJANA
Prodi
*
--pilihan pertama--
Alternatif
Fakultas
--pilihan kedua--
DAKWAH
ILMU KESEHATAN
SAINS & TEKNOLOGI
SYARIAH & EKONOMI ISLAM
SOSIAL & HUMANIORA
TARBIYAH
PASCA SARJANA
Prodi
*
--pilihan kedua--
Account
Username
*
E-mail
*
Password
*
Confirm Password
*
Save changes